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¿Qué mató a Fandiño?: Claves médicas

A pesar de que la respuesta al título parece evidente, no, no fue un toro lo que provocó la muerte del torero Iván Fandiño y es precisamente la falta de datos médicos objetivos, a causa de que aún no se ha publicado el parte quirúrgico ni la autopsia, lo que está generando una importante polémica, incluyendo la alargada sombra de la negligencia, no solo en el mundo taurino sino también en las conversaciones de café de los servicios de cirugía españoles.

Huelga decir que lo que se detallará más abajo son sólo hipótesis, ya que aún no se han dado a conocer los documentos médicos oficiales del evento, en espera de la autopsia. Sin embargo, hablaremos de las causas más probables tras estudiar las imágenes, las estadísticas y el comunicado de la Asociación Francesa de Cirugía Taurina, que aporta bastante luz al asunto.

La mayor parte de los vídeos de la cogida muestran al menos dos impactos de asta en la región anterior abdominal, de los cuales el más importante presenta un punto de impacto de 4 cm con un trayecto ascendente de 15 cm. En diferentes medios de prensa han expuesto que la muerte se produjo por la perforación de un pulmón, la afectación de un riñón o del hígado, o la sección de la vena cava, aunque muchos parecen omitir que sufrió hasta dos paradas cardiacas, la primera en la ambulancia y la segunda en urgencias del hospital. También se comenta que en la enfermería de la plaza se le sedó y se mantuvo a Fandiño unos 50 minutos hasta trasladarle al hospital porque “no se podía hacer nada más”, ¿pero hasta qué punto es esto cierto?

Asumiendo ciertas las informaciones que la primera cogida fue la que seccionó la vena cava y afectó al hígado, probable desde el punto de vista anatómico por la situación de la cornada. El significado funcional de una sección de vena cava inferior presenta siempre una gravedad de riesgo vital ya que la vena cava inferior es el vaso de mayor calibre que recoge el retorno venoso del hemicuerpo inferior incluyendo las extremidades inferiores y los órganos digestivos, renales y gonadales (el 65% de la sangre se encuentra en las venas); esto quiere decir que una sección completa provoca una desanguinación letal en cuestión de minutos. Si la cornada alcanzó el hígado lo más probable es que haya afectado a los troncos vasculares: arteria y vena hepáticas y vena porta, entre las tres podrían suponer un 20-30% de la circulación total del cuerpo ya que el hígado es un órgano ricamente vascularizado y que actúa hemodinámicamente como un gran reservorio de sangre. Por otra parte, es un órgano macizo al que los traumatismos le afectan más bien en forma de fractura de sus lóbulos, a diferencia de otras vísceras huecas que sufren más perforaciones. Ya solo la lesión de estas dos estructuras podría ser mortal de necesidad.

Si, además, como se dice, también se afectó el riñón, otra víscera que cuenta con mucha vascularización, a pesar de que está razonablemente bien protegido por la musculatura lumbar de la espalda; esta lesión no sería mortal, pero revestiría mucha gravedad y sería de emergente tratamiento.

La perforación de pulmón a la que se alude parece más probable que se haya producido en el lóbulo inferior derecho por su disposición anatómica, a pesar de que están razonablemente bien protegidos por la musculatura de la espalda posteriormente y por la parrilla costal anterior y posteriormente, tienen un punto débil por entrada inferior ascendente.

Recapitulando, tenemos dos traumatismos abiertos con trayectorias múltiples, una importante hemorragia interna con hemoperitoneo y posiblemente un taponamiento cardiaco con hemotórax. Por otra parte, la propia hemorragia causaría un shock hipovolémico hemorrágico con caída de la presión arterial por debajo del límite para la correcta perfusión de los órganos, lo que en cuestión de minutos ocasionaría un fallo multiorgánico. El taponamiento cardiaco sumado al shock disminuirían el gasto cardiaco de forma crítica hasta llegar a producir una parada cardiaca mortal.

Según la clasificación de la ATLS, Fandiño estaba en una clase IV o hemorragia masiva

Ahora bien, lo que resulta incomprensible desde el punto de vista médico es que el paciente estuviera 50 minutos sin más tratamiento que la sedación, según lo publicado en prensa española. Esto resulta no ser cierto si nos atenemos al comunicado francés que explica cómo tras la cogida el diestro fue sometido a un rápido tratamiento de emergencia hasta que fue estabilizado y posteriormente se le trasladó en ambulancia, con vida, al hospital de Layné de Mont de Marsan (aunque se valoró hacerlo en helicóptero al de Burdeos), donde finalmente murió a causa de una segunda parada cardiaca; defunción que fue constatada por el doctor Poirier.

Por otra parte, aun sin considerarse autopsia, se le realizó un rápido examen donde se vio que las lesiones tanto en la vena cava como en los vasos hepáticos e hígado eran irreparables e irreversibles, y que se produjo una hemorragia interna de tres litros y medio, así lo confirmó el profesor de cirugía vascular Fabien Thaveau que calificó las heridas de: “mortales de necesidad”. También es importante desmentir que la plaza no tuviera el equipo adecuado, ya que sí lo tenía y había pasado todos los controles sanitarios previos de acuerdo con la legislación taurina francesa (muy parecida a la española), además de contar con un equipo multidisciplinar y experimentado en cirugía de emergencia y taurina.

A continuación, explicaremos el proceso desde el punto de vista médico-quirúrgico y lo que se hizo, o se debería haber hecho:

La mayoría de las muertes se producen en la primera hora del traumatismo.

La actuación más acertada hubiera sido la rápida transfusión de sangre o sueros para evitar esa caída de presión arterial y proteger del shock hipovolémico, que al final es la causa mortal. Administración de oxígeno a concentraciones altas por mascarilla o intubación endotraqueal y descartar obstrucción de la vía aérea. Posteriormente, una rápida reparación de los vasos de mayor tamaño por sutura directa y clampaje de los vasos de menor calibre y no sensibles de la isquemia persistente, para controlar los puntos de hemorragia; compresión directa si no se dispone de material específico. Se monitorizaría la actividad cardiaca, respiratoria y presión arterial en todo momento.

Si el pulmón estuviera afectado gravemente, podría ser colapsado para evitar una broncoaspiración de la sangre y permitir que el pulmón sano llevase a cabo la ventilación. También se pondría un tubo de tórax para evacuar la sangre en el espacio pleural y pericárdico con lo que se evitaría el taponamiento cardiaco, por la técnica de pleuropericardiocentesis o toracostomía; si no hubiera material se valoraría la pericardiotomía, realizar una pequeña incisión para drenar la sangre. Para el hígado un packing con gasas o vendas para mantener su forma y posición, y evitar mayores lesiones en espera de poder repararlo. El riñón en caso de estar muy dañado y no poder reconstruirse finalmente sería extirpado, ya en medio hospitalario donde también se darían antibióticos de amplio espectro para cubrir al paciente y evitar infecciones o sepsis.

10 minutos de platino en la vida del paciente traumatizado

Por otra parte, el punto más crítico en la asistencia al torero es en los tiempos. Los postulados y guías de cirugía de emergencia establecen que se debe realizar un tratamiento provisional emergente en los primeros 10 minutos, “minutos de platino”, y que el tratamiento definitivo debe producirse en la sucesiva hora desde el accidente o evento, la “hora de oro”, que discrimina en la mayor parte de los casos entre la vida y la muerte, ya que ésta aparece en los primeros minutos en caso de hemorragias graves. Estos tiempos recomendados entran en conflicto con los de nuestro caso concreto, aunque debemos suponer que fueron invertidos en estabilizar al torero y que no se inició el traslado antes debido a esa precariedad hemodinámica.

Sea como fuere, y hasta que tengamos los datos definitivos, lo que podemos decir es que los casos de cogidas por toro son casi siempre muy graves y de inminente fatalidad lo cual obliga a una constante implementación en materia de seguridad y formación sanitaria no solo a los cirujanos taurinos y su equipo sino también a los profesionales de la tauromaquia, sumado a la capital necesidad de tener en las plazas de toros material quirúrgico avanzado y quirófanos móviles habilitados. Todo esto supondrá a la postre la diferencia entre un día de Fiesta o un día de luto.

 

 

Vía|Taurotraumatología, Dr. Ramón Vila. Aspectos particulares de Asistencia Sanitaria en la Fiesta de los Toros, Dr. Miguel Fernández Ruiz. La Cirugía Taurina: Filosofía, práctica y peculiaridades, Dr. Enrique Sierra Gil.

Imágenes|Fandiño, Shock, GráficoPlatino

En QAH|Cirugía taurina: Heridas de guerra.

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