Neurociencia 


Evaluación neuropsicológica y adicción a sustancias

El consumo de drogas ha sido un problema clínico y social durante muchos años, los datos más recientes indican que el problema está empeorando por el aumento de su prevalencia y las consecuencias negativas derivadas del consumo (Becoña, 2014).

Según el DSM-5 (APA, 2013), la característica esencial de los trastornos por consumo de sustancias (TCS) es la presencia de síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos que indican que el individuo presenta un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar el consumo y continua utilizando la sustancia a pesar de producirle problemas significativos.

Desde una perspectiva más asistencial, los tratamientos en adicciones son considerados entre los menos efectivos, de ahí que en los últimos años, hayan surgido nuevas líneas de investigación sobre los fenómenos adictivos orientadas a conocer más a fondo las bases neurobiológicas de los comportamientos, cogniciones y emociones que subyacen a la conducta adictiva, centrados en las modificaciones que ha sufrido el cerebro adicto para favorecer su reversión.

En 2009, la Sociedad Española de Toxicomanías, publica un documento donde se recogen las principales líneas explicativas de las adicciones y su abordaje terapéutico desde una perspectiva neuropsicológica. Parte de la idea de que el consumo de drogas desencadena cambios neuropsicológicos que a su vez producen alteraciones en las funciones cognitivas, motivacionales, conductuales y emocionales, lo que deriva  en un mal funcionamiento psicosocial.

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Por un lado, los modelos clásicos enfatizan el poder reforzante a corto plazo de las drogas y el papel de la tolerancia, dependencia y evitación del síndrome de abstinencia en el mantenimiento del consumo a largo plazo (Koob y Le Moal, 2001).

Por otro lado, las alteraciones que producen las drogas en los sistemas de aprendizaje y la memoria, influyen en las estructuras que regulan el condicionamiento clásico y el aprendizaje de hábitos, facilitando que el consumo de drogas se desencadene automáticamente a partir de la exposición a señales asociadas a las drogas (Everitt, Dickinson y Robbins, 2001).

En tercer lugar, el consumo excesivo provoca una activación del sistema de recompensa del cerebro que participa en el refuerzo de los comportamientos, de modo que el valor motivacional de la droga se vuelve mayor que el de cualquier otro reforzador natural (Robinson y Berridge, 2000).

Además, el consumo de drogas se ha asociado con alteraciones en los sistemas frontocorticales responsables de las funciones ejecutivas, que juegan un importante papel en la toma de decisiones y en el control inhibitorio de la conducta, llevando a alteraciones en el juicio y promoviendo la impulsividad (Bolla et al., 2004). Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades superiores de organización e integración que se han asociado neuroanatómicamente a diferentes circuitos neurales que convergen en los lóbulos prefrontales del córtex.

Todos estos motivos impulsan a realizar una correcta evaluación de los trastornos por abuso de sustancias. La selección de pruebas sensibles y específicas que analicen 3 aspectos fundamentales; funcionamiento cognitivo, funcionamiento cotidiano-emocional y pruebas de personalidad para ver los rasgos o patrones de comportamiento relacionados con el consumo de drogas. A continuación se exponen estos aspectos fundamentales de la evaluación neuropsicológica en adicciones.

La primera propuesta (Ruiz et al. ,2011), proporciona un protocolo en el que se describen, los procesos cognitivos mínimos que deberían valorarse para un correcto análisis del estado cognitivo del sujeto, y se propone una batería de pruebas según el orden de aplicación. Consiste en una entrevista inicial que permita valorar a nivel clínico el funcionamiento del individuo, y otras dos sesiones de 50 minutos para la aplicación de instrumentos específicos que permitan valorar velocidad de procesamiento, atención selectiva y sostenida, memoria de trabajo, reconocimiento perceptivo, memoria verbal y visual, abstracción, fluidez y flexibilidad cognitiva, planificación y toma decisiones, además de escalas de funcionamiento ocupacional. La primera sesión sería de un nivel más básico para hacer un primer screening del estado cognitivo, y la segunda con pruebas más complejas y sensibles para acabar de desarrollar la evaluación en los casos en los que se superen unos puntos de corte en el primer filtrado.

Para evaluar el funcionamiento cotidiano, se ha elegido el Inventario de síntomas prefrontales para la evaluación clínica de las adicciones en la vida diaria (Ruiz et al., 2012), se basa en la investigación actual que evidencia la presencia de sintomatología prefrontal en los adictos.

Para la creación del inventario se tuvo en cuenta la necesidad de valorar las tres esferas de la actividad humana (cognición, emoción y conducta), en relación con los tres grandes síndromes de la CPF (dorsolateral, ventromedial y orbital), y se procuró la trasformación de los factores teóricos formulados a priori en ítems que recogieran la actividad cotidiana. Los ítems que se relacionan con:

  • Los procesos cognitivos relacionados con la CPF dorsolateral que son: Atención, planificación y memoria demorada.
  • Los aspectos emocionales y conductuales de la CPF ventromedial que son: Toma de decisiones y capacidad para calcular riesgos en la resolución de problemas cotidiano, Control de la conducta motora, Apatía, abulia y anhedonia.
  • Los aspectos reguladores de la emoción y conducta de la CPF orbital que son: Desinhibición e impulsividad, Labilidad-control emocional y Teoría de la mente.
  • Además se añadió, un último factor aislado sobre la anosognosia dado que parece ser un síntoma común a las tres estructuras comentadas antes, y que se refiere a la consciencia de los individuos sobre sus propias limitaciones.

Por último si existe una relación entre un test de funcionamiento cotidiano-emocional como el Inventario de Síntomas Prefrontales (ISP) y otro de personalidad, por ejemplo el Inventario clínico multiaxial de Millon-II (MCMI-II), podría ser muy beneficioso utilizar adicionalmente este tipo de herramienta con esta clase de paciente (Pedrero et al., 2013).

Los lóbulos frontales son la parte del cerebro que más tiene que ver con los trastornos de personalidad. Últimamente Los hallazgos científicos han ido dotando de sentido a esta afirmación de Goldberg, llevando el estudio de la personalidad y sus trastornos del plano meramente conceptual al campo del estudio del cerebro y los procesos cerebrales. De esta forma los trastornos de personalidad pueden ser reconceptualizados en términos de alteraciones debidas a perturbaciones en el desarrollo de las redes neuronales, que provocan que las representaciones internas sean sesgadas, limitadas, persistentes y no adaptativas. Desde este punto de vista la intervención en estos trastornos tendría que ver con la neuroplasticidad ligada a la experiencia.

Las combinaciones de síntomas prefrontales diseñan perfiles coherentes con la formulación teórica de los trastornos de la personalidad:

  • Existen correlaciones positivas con los problemas emocionales correspondientes a los trastornos límite y negativista.
  • Los trastornos que Millon englobó en el espectro bioevolutivo de la esquizofrenia, como son el esquizoide, por evitación y el esquizotípico, comparten muchos síntomas de apatía y dificultades para iniciar conductas y graves déficits en el control ejecutivo, mientras que el esquizotípico, como modalidad más grave incluye además déficits atencionales y del control emocional.
  • El trastorno límite mostraría los mayores niveles de dificultad para el control de las emociones y de la conducta social, apareciendo el antisocial como un perfil paralelo, pero atenuado.

En conclusión, la valoración integral del adicto desde una perspectiva neurocientífica debería recoger información no sólo de una evaluación neuropsicológica completa, sino también de la sintomatología cotidiana de origen prefrontal mediante escalas psicométricas específicas asociadas a algún test de personalidad de síntomas clínicos, una valoración del desempeño en situaciones reales desde la terapia ocupacional, y si es posible la utilización técnicas de neuroimagen.

 

Vía|Ruiz Sánchez de León, J. M., Pedrero Pérez, E. J., Rojo Mota, G., Llanero Luque, M., Puerta García, C. (2011). Propuesta de un protocolo para la evaluación neuropsicológica de las adicciones. Neurología 53(8), 483-493.

Ruiz et al. (2012). Inventario de síntomas prefrontales para la evaluación clínica de las adicciones en la vida diaria: proceso de creación y propiedades psicométricas. Neurología 54(11), 649-663.

Pedrero et al. (2013). Sintomatología prefrontal y trastornos de la personalidad en adictos a sustancias. Neurología, 56(4), 205-213

Imagen| https://prezi.com/pczetstzxsb2/perfil-neuropsicologico-del-sindrome-de-enclaustramiento/

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