Salud y Deporte 


El Dolor: Una sensación Gris (II)

Vía del dolor

Vía del dolor

El impulso doloroso sufre un viaje a través de diferentes estructuras a nivel de la médula espinal y de otras estructuras superiores cerebrales en recorridos diferentes que se denominan vías. Dentro de las vías ascendentes existen dos haces importantes que soportan diferente tipo de información acerca del dolor: haz Neoespinotalámico –NET, lleva el componente discriminativo del dolor que decodifican su intensidad,  localización y duración– y el haz Paleoespinorretículotalámico –PERT, que transporta el aspecto emocional y motivacional del dolor–. Este último nos interesa especialmente ya que hace varias “paradas” a nivel cerebral:

Núcleos moduladores superiores

Núcleos moduladores superiores

Hipocampo: compara la experiencia dolorosa con otras anteriores.

Sistema límbico: aspecto emocional y motivacional de aversión o atracción, escape o aproximación; lugar interesante de estudio en lo que al protagonista de los libros, Christian Grey, se refiere.

Hipotálamo: condiciona la respuesta homeostática –compensación, adaptación y autorregulación interna–.

Corteza asociativa: modula la sensación inicial con información cognoscitiva de la experiencia, atención y situación –un caso curioso es cuando se recibe un traumatismo realizando otra tarea o en una situación en la que estamos atentos a otro asunto, de forma que generalmente no nos damos cuenta de la lesión hasta más tarde–.

Respecto a esta modulación, la teoría universalmente aceptada en Medicina es la de Melzacky-Wall de 1965, en la que existirían tres niveles diferentes de control de la sensación dolorosa.

Nivel medular: las fibras o axones mielínicos –tipo A-delta, entre otros– inhiben el paso de sensaciones de poco umbral –que no tienen tanta intensidad para deber ser percibidas con dolorosas– de forma que no llegan a niveles superiores y el dolor no aparece.

Control suprasegmentario: inhibe sensaciones poco intensas y deja pasar aquellas de alto umbral por fenómenos de sumación y divergencia, sin embargo, necesita información sensitivo-motora sobre la región de donde procede el impulso.

Control inhibidor central: intervienen todas las facultadas humanas para controlar el dolor –atención, sugestión, experiencia, situación, factores culturales, emociones–. Es en esta parte donde podría aparecer la habilidad de “no sentir dolor” mediante sugestiones o factores culturales.

Diferentes fármacos

Diferentes fármacos

El dolor también está sujeto a una modulación fisiológica mediante diferentes sustancias que permiten que su transmisión no se produzca o sea menor, son las sustancias antiálgicas o analgésicas:

Antagonistas de la Sustancia P –se unen al mismo receptor de la sustancia P y no dejan que ésta actúe–.

Opiáceos endógenos –derivados del opio como la morfina que actúan sobre receptores mu, kappa o sigma y evitan la transmisión del dolor–.

Encefalinas y endorfinas –evitan la liberación de la sustancia P–.

De la misma forma, también aparecen sustancias sintéticas o farmacológicas que son igualmente analgésicas de diferentes familias:

Aminas: Paracetamol

No AINE: Ácido acetilsalicílico, Ibuprofeno, Diclofenaco, Celecoxib, Meloxicam

Cannabinoides: Cannabis

Opioides menores: Tramadol

Opioides mayores: Morfina, Heroína, Fentanilo, Codeína, Buprenorfina, etc.

Aunque pueda parecer que el dolor está siempre asociado a una situación patológica, no es así, ya que se considera fisiológico en los todos los casos nombrados anteriormente y no tiene otra finalidad que ponernos en alerta de una lesión, una enfermedad interna o una situación potencialmente lesiva; en estas situación su desencadenamiento se produce cuando hay más “dolor” o nocicepción de lo que los mecanismos moduladores pueden bloquear, ya que supera el umbral de inhibición establecido.

Sin embargo, existen casos concretos, casi siempre asociados a neuropatías, en los que el dolor se produce por pérdida de información epicrítica –discriminación sensorial de intensidad, localización y duración de una sensación–, ya que ocurre en situaciones de desaferenciación –interrupción o eliminación de la transmisión de los impulsos nerviosos por pérdida de las vías que los captan–. La problemática de estas patologías es que no existe capacidad inhibidora  y por lo tanto todo impulso o sensación entendida con mínimamente nociceptiva asciende libremente a los centros superiores produciendo un gran dolor; ocurre en casos clínicos de síndrome talámico, sd. del miembro fantasma en amputaciones o en la neuralgia posherpética.

Dolores irradiados por regiones

Dolores irradiados por regiones

Ahora bien, en clínica médica, se acostumbra a caracterizar el dolor en base a ciertos parámetros que ayudan enormemente a aproximar el diagnóstico y a emitir un juicio inmediato de la patología del paciente para indicar rápidamente las pruebas que precise o iniciar su tratamiento:

Cualidad del dolor:

-Pungitivo: sensación de puñalada (úlcera péptica)

-Lancinante: sensación de enclavamiento de lanza (pleuritis, pericarditis)

-Constrictivo u opresivo: sensación de opresión, de garra (infarto de miocardio)

-Gravativo: sensación de peso, de aplastamiento (angor pectoris)

-Terebrante: sensación de picor o barrenar (neuritis del Trigémino)

-Urente: sensación de quemadura (faringitis, cistitis)

-Fulgurante: sensación de ser alcanzado por una rayo, poca duración pero muy intenso (neoplasia)

-Pulsátil: sensación de pulso, palpitación (hematoma o absceso).

Cantidad del dolor: al ser una sensación subjetiva se utiliza una algometría por comparación con experiencias previas o con una numeración del 0 al 10.

Tiempo de dolor: inicio, curso, duración, ritmicidad, terminación.

Cortejo del dolor: respuestas vegetativas –generalmente en agudo o subagudo–, psicológicas –generalmente en crónicos–.

Localización: dolor local, dolor irradiado o a distancia –el dolor se irradia siguiendo la anatomía del nervio periférico en cuyo origen se produce la lesión– y dolor referido –error en la proyección cerebral del dolor nociceptivo, frente a un estímulo visceral interno se produce una confusión en la interpretación cerebral del origen del dolor y en consecuencia se proyecta de forma somática superficial–.

Por todas estas razones, estamos ante una sensación muy compleja, modulable y subjetiva que se mueve lejos de los estándares absolutos del blanco o del negro, situándose en la escala de grises y desplazándose indistintamente hacia un lado o el otro, dependiendo de la persona y de sus experiencias y condicionamientos vitales.

 

Vía|Dan L. Longo, Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo. (2012). Parte 2, Sección 1: Dolor, 11. Dolor: fisiopatología y tratamiento. En Harrison Principios de Medicina Interna (93-102). España: McGraw-Hill Interamericana España S.L.

Imágenes|Vía del dolor, Dolor irradiado por regiones, Sistemas superiores, Fármacos

Más información|Angelfire

En QAH|El Dolor: Una sensación Gris (I)

 

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