Neurociencia 


Déficit atencional (II): La conducta de negligencia y su abordaje

Como vimos en la entrada anterior “Déficit atencional (I): ¿hemianopsia o heminegligencia?”, la Heminegligencia Viso-Espacial (HVE) hace referencia a un trastorno cognitivo ocasionado por la alteración de procesos atencionales relacionados con la percepción visual. Este fenómeno de desatención se puede dar a través de los diferentes sentidos, entendiéndose la negligencia como la incapacidad para detectar, orientarse o responder a estímulos sin que exista una alteración sensitiva ni motora que la justifique.

¿Qué es la atención?

La atención es un conjunto de procesos muy complejo que nos permite enfocar la conciencia sobre la información recibida, buscando aquella más importante de toda la disponible en el medio (externo e interno) e inhibiendo aquella información que no es relevante en un momento dado. Hoy en día, a pesar de los numerosos intentos y estudios científicos, no existe una teoría aceptada por todos.

Uno de los modelos más populares y que nos puede acercar a la comprensión de la negligencia es el propuesto por Marsel Mesulam. Se proponen dos funciones diferenciadas de la atención pero que se llevan a cabo en conjunto en cualquier actividad cognitiva: por una parte, estaría aquella capacidad de mantener el nivel de alerta, de estar atento, lo que se conoce como matriz atencional o atención tónica; y por otra, la capacidad de dirigir y fijar el foco atencional en una información concreta, es la función vector o atención selectiva. Por ejemplo, cuando tratamos de atender a una conversación en un ambiente ruidoso.

Conducta de negligencia

Dependiendo del proceso que se vea afectado nos encontraremos con un tipo de conducta de negligencia.

Si fallamos en la detección de estímulos estaremos ante negligencia sensorial, ya sea referente al propio cuerpo (heminegligencia espacial personal o hemiasomatognosia) o al entorno (heminegligencia espacial extrapersonal; como el caso de la HVE). Dependiendo de la gravedad de la negligencia podremos encontrarnos con que el paciente únicamente ignora la información de un hemicampo o hemicuerpo cuando se presenta información en ambos hemicampos o hemicuerpos (extinción sensorial), en los casos más leves, o incluso que el paciente llega a desarrollar ideas delirantes acerca de sus extremidades en los más graves, argumentando que pertenecen a otras personas (despersonalización).

Cuando el error se comete sobre información visual que tenemos almacenada en nuestra memoria, hablamos de negligencia representacional [ver dibujo del reloj sin modelo de la entrada anterior].

Habitualmente, la negligencia sensorial va acompañada de heminegligencia motora.  El paciente pierde la tendencia a explorar el entorno ya sea con los movimientos oculares, la cabeza o el cuerpo y las extremidades. Nuevamente, nos podemos encontrar diferentes grados. En los casos más leves la persona realiza correctamente los movimientos con cada hemicuerpo por separado pero al realizar movimientos bilaterales simultáneos tiende a infrautilizar uno de los lados. En los casos más graves, puede parecernos que estamos ante una hemiplejía completa, cuando en realidad no hay alteración motora que lo explique. Un signos interesante que habitualmente pasa desapercibido es la impersistencia motora, la cual consiste en la incapacidad de mantener una postura durante más de diez segundos, por ejemplo, mantener los ojos cerrados.

Por último, si lo ignorado es la carga emotiva estaríamos ante la negligencia afectiva. El paciente se comporta como si no ocurriera nada importante. En los casos más graves el paciente no es consciente de su déficit a pesar de que se le haga evidente, tratando de justificar su dificultad o actuando como si no existiera, es lo que se conoce como anosognosia.

Hay que tener presente que toda división es artificial, todos los procesos están interrelacionados y, a menudo, los pacientes con lesión del hemisferio parietal derecho presentan afectación de varios de estos procesos en diferente grado, presentando conductas de negligencia que incluyen errores de percepción, de actividad motora y de conocimiento del déficit.

Rehabilitación de la conducta de negligencia

Son numerosos los intentos por desarrollar técnicas efectivas para los diferentes tipos de negligencias, entre los cuales destacamos:

1.  Concienciación de los déficits.

Es importante abordar desde el inicio del tratamiento el conocimiento del déficit y la implicación del paciente con el proceso rehabilitador. Esto nos ayudará a mantener en el tiempo y en diferentes situaciones las técnicas aprendidas, llevando a cabo tanto una mejor rehabilitación como una más efectiva compensación de los déficits.

Algunas de las indicaciones pueden ser:

Hacer participe al paciente del diseño de su programa de rehabilitación. Proporcionándole información acerca de la enfermedad y sus consecuencias, y seleccionando de modo conjunto las mejores estrategias de abordaje posible.

Comparar las capacidades de la persona antes y después de la enfermedad.

Utilizar la retroalimentación verbal y visual para que la persona pueda observar su rendimiento antes y después de aplicar estrategias compensatorias. Ejemplo, mediante videos de la persona realizando actividades de la vida diaria o ejercicios cognitivos específicos de rastreo visual, etc.

Hacer grupos terapéuticos para que varios pacientes compartan entre sí su situación.

2.  Rastreo visual.

Consiste en proporcionar al paciente apoyos que le ayuden a realizar un rastreo visual en el espacio desatendido más efectivo en tareas como leer, escribir, caminar, comer, o afeitarse. Algunos ejemplos pueden ser: utilizar un lazo rojo para marcar el lado izquierdo del papel, utilizar de guía el dedo para leer o rastrear el final del papel, llevar dispositivos sonoros o táctiles (vibrador) en un bolsillo de su hemicuerpo afectado, etc.

3.  Estimulación vestibular calórica.

La estimulación vestibular calórica consiste en irrigar con agua helada el oído externo contralateral a la lesión. Se ha mostrado eficaz para mejorar la conducta de heminegligencia en prácticamente todas sus manifestaciones descritas, sin embargo dicha mejoría no se mantiene a largo plazo.

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IMAGEN: Swan, L., (2001). Unilateral spatial neglect. Physical Therapy, 81(9), 1572-1580. http://ptjournal.apta.org/content/81/9/1572.full

4.  Bloqueo visual.

Puede taparse con un parche el ojo ipsilateral a la lesión o tapar los hemicampos conservados mediante gafas adaptadas.

5. Entrenamiento en visualización y movimiento.

Consiste en recrear representaciones internas del espacio y realizar desplazamientos. Algunas actividades pueden ser: describir la habitación, un camino familiar, mapas geográficos, imaginar palabras y deletrearlas en orden inverso, activación del miembro contralateral a través de la restricción del miembro ipsilateral mediante el uso de un cabestrillo por ejemplo, imaginación de secuencias de movimientos realizados con el miembro contralateral a la lesión, mostrar figuras incomplentas y que el paciente diga de qué figura se trata, etc.

6.  Atención sostenida.

Se trata de mejorar el sistema de atención sostenida encargado de preparar al organismo para responder a estímulos nuevos, disminuyendo la distractibilidad y manteniendo la concentración. Habitualmente se utilizan actividades por ordenador o de lápiz y papel, como buscar un modelo entre distractores, búsqueda de semejanzas o diferencias, colorear, escuchar música, identificar sonidos intercalados en un audio, etc.

Conclusión

La conducta de heminegligencia presenta una gran implicación en las actividades de la vida diaria, pudiendo afectar a varios procesos (percepción, movimiento, emoción). Se han elaborado múltiples técnicas de rehabilitación y compensación, pero aún sin encontrar un programa efectivo a largo plazo. La implicación del paciente y de sus familiares, o personas cercanas, es indispensable para generalizar los resultados al entorno real del paciente y lograr una mayor funcionalidad y duración de los resultados en el tiempo. Actualmente, los esfuerzos se están encaminando a diseñar programas que incluyan diferentes técnicas para encontrar la mejor combinación posible.

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