Neurociencia 


Déficit Atencional (I): ¿Hemianopsia o Heminegligencia?

Hace poco un alumno me preguntó por la diferencia entre hemianopsia homónima izquierda y heminegligencia visoespacial izquierda. Me pareció un tema interesante, puesto que no son pocos los clínicos que pasan por alto la valoración de la heminegligencia ni los familiares que vienen a consulta confusos por el comportamiento que muestra el paciente tras haber sufrido un ictus: “mi padre no me ve cuando estoy a su izquierda, pero es que no me hace caso, ni siquiera se come la mitad del plato izquierda, es como si no existiera…”.

A pesar de su importancia, los defectos de los campos visuales constituyen el hallazgo que se pasa por alto con mayor frecuencia en la evaluación de los pares craneales. En esta primera entrada nos acercaremos a ambos conceptos, extendiéndonos en el más complejo y menos conocido, la heminegligencia. En una segunda entrada se tratará su impacto en la vida de las personas que lo sufren, y se revisarán los principales abordajes rehabilitadores.

La Hemianopsia Homónima (HH) es un trastorno no cognitivo por el cual el paciente sólo es capaz de ver una mitad del campo visual, ya sea la izquierda o la derecha. Se trata por tanto de una alteración de nuestros órganos de los sentidos y su origen lo encontramos en una lesión producida sobre las radiaciones ópticas -las vías neuronales que llevan la información visual del ojo hasta la corteza cerebral-.

Sin embargo, la Heminegligencia Viso-Espacial (HVE) es un trastorno cognitivo ocasionado por la alteración de los procesos de la atención. Se trata de la incapacidad para detectar, orientarse o responder a estímulos procedentes de regiones espaciales contralaterales a la lesión cerebral causante. Habitualmente, esta lesión es causada por un ictus en el territorio de la arteria cerebral media y afecta al lóbulo parietal derecho, de modo que el paciente no atiende a su hemicampo visual izquierdo. Una de las teorías explicativas más extendidas sostiene que el hemisferio izquierdo procesa únicamente la información proveniente del campo visual derecho, mientras que el hemisferio derecho procesa la información proveniente de ambos hemicampos. Esto explicaría por qué la HVE se da en un 31-46% de las lesiones del hemisferio derecho y tan sólo en un 2-12% de las lesiones izquierdas.

Fig. 1. Procesamiento de la información visual

Fig. 1. A. Cerebro sano. B. Lesión de hemisferio derecho. C. Lesión de hemisferio izquierdo.

 

En ambos trastornos, HH y HVE, se deja de percibir la información visual del hemicampo izquierdo. En la primera por un error sensitivo, se interrumpen las vías que llevan la información visual; en la segunda por un error atencional, nuestro cerebro ignora la información y no responde ante ella. La atención es un proceso cognitivo complejo que nos ayuda a seleccionar la información relevante y descartar aquella accesoria. Es lo que se conoce como atención selectiva, y su mal funcionamiento nos lleva a diferentes tipos de negligencias, entre ellas la HVE. Para seleccionar la información relevante nuestra atención selectiva utiliza tanto parámetros de los estímulos externos (color, tamaño, disposición, velocidad de movimiento…) como nuestros recuerdos y experiencia previa.

 

Fig. 2. Atención selectiva.

Fig. 2. Imagen tomada del experimento de Loftus y Mackworth de 1978.

Observa la figura 2. Verás que rápidamente tus ojos se han centrado en el pulpo y le dedican mayor tiempo. Esto se debe al proceso atencional denominado de arriba-abajo, nuestra experiencia previa influye en el modo en que percibimos.

 

 

El paciente con HH tiende a compensar su déficit visual realizando de modo autónomo el rastreo de la zona visual no percibida: tiende a leer correctamente, girar la cabeza o desplazar el papel para poder percibir completa una imagen. Sin embargo, el paciente con HVE no es consciente de su falta de percepción, no trata de buscar la otra mitad, en definitiva, no responde a los estímulos de ese hemicampo visual.

 

Fig. 3. Evaluación Cognitiva Montreal (MoCA).

Fig. 3. Copia de un cubo y el dibujo de un reloj a la orden (sin modelo) de una paciente con ictus de arteria cerebral media derecha.

De este modo, podemos observar las siguientes situaciones:

  • Dejan la mitad izquierda del plato sin comer,
  • Leen las palabras por la mitad sin parecerles extraño que carezcan de sentido o tendiendo a completar la información con palabras habituales de su vocabulario (muy habitual en HVE derecha),
  • Copian o producen dibujos por la mitad (en la figura 3 observamos parte de una aplicación real de la “Evaluación Cognitiva Montreal” – MoCA),
  • Leen únicamente una mitad ante palabras compuestas (por ejemplo, ante “baloncesto” leen “cesto”).

En los casos más graves de HVE un signo habitual es la orientación oculocefálica forzada hacia la derecha (efecto Sprague), no pudiendo el paciente dirigir la mirada más allá de la línea media. La mayoría de las pruebas diseñadas para valorar la HVE utilizan actividades de copia y producción de dibujos, búsqueda de estímulos relevantes, memoria visual, descripción de imágenes, lectura y escritura.

La HVE es un 10 que afecta a prácticamente cualquier actividad que llevamos cabo, como puede ser conducir, cruzar una carretera, comer, etc. Habitualmente es pasada por alto en exploraciones neurológicas básicas, confundiéndose con una HH y no llevándose a cabo el tratamiento más acertado. Es importante una valoración específica de la atención y el diseño de un programa de rehabilitación personalizado.

En la próxima entrada hablaremos de los tipos de negligencias más habituales y de la importancia de un abordaje personalizado y llevado a cabo conjuntamente entre profesionales y afectados.

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