Salud y Deporte 


Cirugía taurina: Heridas de guerra

En primer lugar, conviene recordar que la tauromaquia es una profesión de riesgo, y por lo tanto las plazas de toros son lugares con especial predisposición a que ocurran eventos de emergencia médico-quirúrgica con alto riesgo para la vida del paciente. Quizá, si tuviéramos que comparar otra situación similar tanto en ambiente como en tipo de lesión la opción más semejante sería una herida de guerra. En ambos casos, las lesiones más frecuentes son los traumatismos abiertos de múltiples trayectorias, muchas veces erráticas, con afectación interna tanto visceral-orgánica y estructural como vascular y nerviosa. Además, se debe tener en cuenta no solo la gravedad mecánica del traumatismo sino también que las astas de los toros suelen tener gérmenes, lo mismo que ocurre con la arena del ruedo y la ropa del torero, lo que supone un riesgo adicional para la vida del paciente.

El área con sangre muestra dónde se encuentra el Triángulo de Scarpa

Estadísticamente, y así lo define el doctor Ramón Vila, cirujano jefe de la Maestranza de Sevilla durante años que además es un reconocido experto en lesiones taurinas y fue quien acuñó el término específico de taurotraumatología, cerca del 80% de las lesiones por asta de toro que se producen afectan directamente al Triángulo de Scarpa, una zona especialmente sensible y peligrosa tanto por su situación anatómica como por su capacidad funcional. El Triángulo de Scarpa, también llamado triángulo femoral, es una región anatómica específica limitada por el ligamento inguinal a nivel proximal, el músculo sartorio lateralmente y el músculo aductor largo medialmente; que contiene en profundidad los vasos (arteria y vena) y nervio femorales, el canal linfático femoral y la vena safena mayor (también llamada magna o interna). La importancia de estos vasos radica en que son los encargados de vascularizar la pierna, transportando la sangre oxigenada hacia ella desde las ramas iliacas de la aorta y recogiéndola de regreso en la vena cava, lo que quiere decir que acumulan un porcentaje alto de la volemia (volumen sanguíneo total del cuerpo) y que una afectación parcial o total por sección de los vasos podría llevar a la muerte del sujeto por desanguinación en cuestión de minutos.

Otras regiones muy habitualmente dañadas suelen ser la hipocondrial (entre la pelvis y las costillas), hipogástrica (abdomen) y de forma menos frecuente y accesoria la zona lumborrenal (la espalda y los riñones) en cogidas posteriores. También han sido descritas lesiones pulmonares y esternales, aunque son de frecuencia anecdótica salvo en casos de trayectos muy profundos.

Por otra parte, las estructuras y lesiones más habituales, en riguroso orden porcentual son:

  • Arteria/vena femoral (80%)
  • Nervio femoral
  • Arteria/vena ilíaca interna/externa
  • Vena cava inferior
  • Arteria aorta abdominal

Sin embargo, esto solo es si nos ceñimos a lesiones vasculares graves, ya que cada trayecto de entrada afectará también a los músculos y tendones del muslo (aductores, abductores, cuádriceps femoral, etc), del abdomen (recto abdominal, oblicuos, transverso, psoas), nervios regionales y vísceras como los intestinos, el riñón o el hígado, siendo especialmente grave la afectación de este último. Otras estructuras que pueden verse afectadas y que revisten gravedad son el tórax, el cuello y la cara, aunque son menos frecuentes.

Dr. Ramón Vila

Además, debemos recordar que los trayectos de las cornadas suelen ser múltiples, esto es: no presentan un orificio de entrada y de salida únicos, sino que pueden seguir diferentes direcciones y afectar toda estructura en su camino, muchas veces con lesiones de tipo cizallamiento, arrancamiento, sección o desgarro, lo que convierten a estos traumatismos en heridas muy “sucias” desde el punto de vista quirúrgico, a diferencia por ejemplo de un navajazo o herida por arma blanca que suele tener una trayectoria recta y muy limpia. Asimismo, se suma un componente de presión mecánica ya que a pesar de que el pitón no exceda la punta de un lápiz en el impacto, al entrar, el asta va desgarrando la herida y ocupando centímetros a causa de la fuerza y violencia del golpe, del orden de 500 kg según el peso del toro, con lo que al final tendremos un traumatismo entre 5 y 10 veces el tamaño de la puerta de entrada del pitón. El doctor Sierra Gil, otro experto cirujano taurino y jefe de cirugía de la Monumental de Barcelona, lo define muy acertadamente como: “bajo una puerta de entrada circular y pequeña existe un cono de lesiones con múltiples trayectorias”, igualmente recomienda no solo buscar las lesiones en sentido coronal o ascendentes sino también descendentes y paralelas debido a que el torero suele pivotar sobre el cuerno a causa de las sucesivas embestidas del toro y de haber perdido el equilibrio en el primer impacto. Por su parte, el doctor García Padrós, cirujano jefe de Las Ventas, asemeja los traumatismos por asta de toro con otras lesiones por empalamiento, debido a su semejanza en trastornos como en tratamiento de referencia.

Siguiendo las recomendaciones de las guías de cirugía de emergencia y de control de daños, tanto civiles como militares, y de los conocimientos específicos de los doctores Vila, Sierra y García Padrós, queda muy claro que las lesiones por asta de toro deben tratarse como las propias de emergencia haciendo un rápido triaje e identificación de las estructuras afectas, de la gravedad relativa y controlando los daños con la mayor velocidad y precisión posibles, donde la experiencia del cirujano puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.

Estos cuidados deberían centrarse en los siguientes aspectos, cronológicamente:

  • Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la existencia de movimientos de ventilación pulmonar. Suele ser necesario intubar al paciente.
  • Transfusión de fluidos, ya sean sueros salinos o preferentemente bolsas de sangre (siempre del tipo 0 RH negativo, propias de emergencias) para evitar el shock hipovolémico por hemorragia masiva.
  • Monitorizar la frecuencia cardiaca, respiratoria y presión arterial desde el inicio.
  • En caso de parada cardiorrespiratoria poner en marcha mecanismos de resucitación por RCP avanzada.
  • Identificación de las estructuras vasculares dañadas y sutura con clampaje temporal de los vasos importantes, en caso de ser pequeños y/o no tener material específico usar clamps para pinzarlos mientras se traslada a cirugía vascular.
  • Descartar otras lesiones óseas o profundas.
  • Realizar un packing visceral (especialmente si se ha dañado el hígado) en espera de solucionar los problemas vasculares antes de reparar los viscerales o mientras se traslada.
  • Inmovilizar las fracturas o reducirlas si es posible salvo que presenten compromiso neurovascular.
  • Estabilizar hemodinámicamente antes de trasladar al centro hospitalario de referencia.
  • Reparación visceral.
  • El resto de reparaciones quirúrgicas de no emergencia vital como son fracturas óseas que no revistan gravedad, traumatismos leves, desgarros musculares o cutáneos, se realizarán en las siguientes horas/días una vez estabilizado el paciente.

Como decíamos anteriormente, la lesiones por asta de toro suelen ser cirugías emergentes y por lo tanto el tiempo es oro en materia de vida y pronóstico-recuperación. Para ello, es fundamental contar en las plazas de toros con equipo avanzado de sutura vascular, sueros/transfusiones, resucitación cardiorrespiratoria, y contar con un equipo cualificado y experimentado en cirugía de control de daños y traumatológica (general uno o dos cirujanos, anestesista y equipo de enfermería), así como contar en las inmediaciones con un centro de referencia con servicio de cirugía vascular y traumatológica.
Vía|Taurotraumatología, Dr. Ramón Vila. Aspectos particulares de Asistencia Sanitaria en la Fiesta de los Toros, Dr. Miguel Fernández Ruiz. La Cirugía Taurina: Filosofía, práctica y peculiaridades, Dr. Enrique Sierra Gil.

Imágenes|Torero, Scarpa, Vila

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