Neurociencia 


Atención e hiperactividad: Novedades (Parte I)

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

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Una de las cuestiones que hoy día mas preocupan a los padres es saber si su hijo tiene o no el conocido trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Los padres y profesores son los primeros en detectar síntomas y conductas que hacen encender las alarmas necesarias para acudir a la consulta por primera vez. A partir de aquí, son los profesionales los que deben hacer un buen estudio y seguimiento del menor, descartar cualquier patología que explique dichos síntomas, y aplicar estrategias que ayuden a nuestro pequeño a tener una infancia mejor. Antes de medicar y tratar, siempre hay que hacer un buen estudio para obtener un diagnóstico lo mas preciso posible. Para ello nos encontramos con novedades en las guías diagnósticas. Antes se aplicaban los criterios de las DSM-IV, y actualmente ¿qué cambios se pueden encontrar en la DSM-V? (A.P.A. 2013)(1):

  • Ahora pueden presentar TDAH tanto adultos como adolescentes (que cumplan al menos 5 síntomas) y no únicamente en niños (que deben cumplir 6 o más síntomas).
  • Se examina la infancia media a partir de los 12 años para establecer el inicio de síntomas (no sólo a los 7 años como antes).
  • Los “Subtipos” pasan a llamarse: “Presentaciones clínicas” y consideran que pueden variar en la vida
  • Se establecen Grados: leve, moderado o severo (según numero de síntomas)
  • Se incorpora el Trastorno del espectro autista que cursan con TDAH (2)

Estas nuevas “presentaciones clínicas” se agrupan según los síntomas que deben cumplir:

  1. SINTOMAS DE FALTA DE ATENCIÓN:
  • Dificultad para prestar atención a detalles
  • Dificultad para mantener conversaciones
  • Dificultad para escuchar
  • Dificultad para seguir instrucciones
  • Falta de organización
  • Dificultad en tareas que exigen mantener esfuerzo mental sostenido
  • Perder cosas con frecuencia
  • Distraerse con facilidad
  • Olvidar tareas diarias

2. SINTOMAS DE HIPERACTIVO/IMPULSIVO

  • Se mueve o retuerce manos o pies con frecuencia
  • Le cuesta permanecer sentado
  • Corre o trepa excesivamente
  • Dificultad para estar tranquilo
  • Conducta motorizada
  • Habla en exceso
  • Responde antes
  • No respeta turnos
  • Interrumpe con frecuencia

3. SINTOMAS DEL COMBINADO: Presenta síntomas de ambas presentaciones.

Tras la charla mantenida con los padres en la Fundación, la pregunta mas repetida era sin lugar a duda la relacionada con la medicación, ¿Cuando medicar? Ante esta pregunta, la respuesta parece tener consenso:

  • Cuando la intensidad del trastorno sea grave y el niño presente dificultades en su adaptación (falta de control de conducta).
  • No se aconseja como primera medida en menores de 6 años
  • Actúan sobre los siguientes neurotransmisores: las catecolaminas (Dopamina, Adrenalina, Noradrenalina) y la serotonina

Haciendo un repaso de la medicación en niños con TDAH, nos encontramos con 3 grandes grupos:

  • Psicoestimulantes: metilfenidato
  • Antidepresivos:triciclicos, bupropion, ISRS, atomoxetina.
  • Nuevos fármacos: lisdexanfetamina dimesilato (3)

A veces es necesario medicar cuando el beneficio supone una mejora en la capacidad de atención y de control conductual, lo que se traduce en una mejor adaptación al entorno = mayor calidad de vida = un niño mas feliz. Al igual que en personas que necesitan antidepresivos, el trabajo neuropiscológico y psicológico es más efectivo cuando controlamos las variables que interfieren en el proceso de mejora continua.

Esta y otras cuestiones son las que todavía estamos lejos de responder, pero con nuevos equipos multidisciplinares investigando nuevas lineas de tratamiento, nos estamos acercando cada día un poco mas hacia mejores formas terapéuticas.

EL PAPEL DEL NEUROPSICÓLOGO

Dentro de ese equipo multidisiciplinar, tiene un papel importante el neuropsicólogo que se encarga de realizar una evaluación minuciosa y cuya función en la investigación está siendo indispensable para valorar la eficacia de fármacos y terapias de una manera objetiva, que además permita explicar el funcionamiento del cerebro con TDAH desde otros modelos teóricos. 

¿Qué es la atención? En neuropsicología se define como “la capacidad mental dirigida, consciente o inconscientemente hacia una fuente de estimulación específica, inhibiendo el resto de estímulos no deseados“. Imaginemos un mundo donde cada vez hay mas acceso a todo tipo de información; qué dificil es para un niño con TDAH manejarse en este mundo cuando intente inhibir aquello que no debe atender. Esta situación se repite en casa todos los dias cuando le pedimos que haga la lista de tareas propias de su edad: recoger el cuarto, apagar el ordenador, ponerse el pijama, preparar la mochila con los libros que tiene que llevar, lavarse los dientes… todo este procesamiento de la información actúa de diferente manera en un cerebro con TDAH, debido a que en la corteza frontal, y otras áreas implicadas como los ganglios basales, el desarrollo no es el mismo que en el cerebro sin TDAH. Por tanto, una de las lineas de investigación son los perfiles de disfunción ejecutiva en la infancia.  Siguiendo esta teoría explicativa, (Romer-Ayuso, 2006)(4), existen diferencias en los perfiles cognitivos de ambos tipos:

  • TDAH-Inatento tienen peor rendimiento en tareas de Memoria de Trabajo y tareas de planificación
  • TDAH-Combinado tienen una afectación mas generalizada en los tests y presentan más impulsividad

El autocontrol es la “capacidad cognitiva que tienen las personas para autodirigirse de forma voluntaria y adaptativa en función de las características y necesidades del contexto“. Por tanto, podemos definir la hiperactividad/impulsividad, como aquella persona que presenta dificultades en la capacidad de autocontrol. Uno de los objetivos planteados en la terapia no farmacológica será dotar al niño de herramientas que permitan mejorar esa capacidad, sin la cual la adaptación al medio sería un fracaso. El niño deberá aprender a repetar su turno en los juegos en equipo, a esperar cuando le indique el profesor cuando puede hablar en una clase o a terminar de comer y mantenerse sentado hasta que termine un capítulo de su serie favorita.

ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN 

  • Estudios genéticos (recientemente se ha recopilado un trabajo con estudios de los últimos 15 años, pero se continua investigando).(5)
  • El córtex prefrontal y las funciones ejecutivas en áreas frontotemporales y frontestriadas, a través de pruebas de Neuroimágen y Test neuropsicológicos.
  • Eficacia de los tratamientos:

Farmacológicos: (Prince,2006)(6) MPH, modafinilo, reboxetina, selegilina, agentes anti-alzheimer y nicotínicos y teofilina.

No farmacológicos: (Hotman,2006)(7). Neurofeedback para mejorar sintomas atencionales e impulsividad, nuevas tecnologías y uso de aplicaciones para profesionales (Sincrolab).

  • Psicopatología evolutiva: ¿cómo serán los niños con TDAH cuando sean mayores?

Estas y otras muchas novedades forman parte del futuro de la investigación pero mientras, seguimos ayudando a estas familias desde diferentes ámbitos sociales y sanitarios. Cuando trabajo con los niños en consulta o en casa, les muestro un dibujo de un cerebro en zapatillas y les digo, ” soy una entrenadora de neuronas, ¿entrenamos?”.  Lo mejor de estos niños es sin duda, las ganas que tiene de ser mejores personas, y con las mismas posibilidades de alcanzar el éxito en la vida y andar, como el resto de los que un día fueron niños, a caminar solos, siempre con la inestimable ayuda de los padres que con orgullo forman parte de esta aventura. 

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A esos grandes pequeños inquietos creciendo entre las nubes que entrenan día a día con paciencia. 

 

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(1). American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5), Washington, DC.:American Psychiatric Association.

(2).  Carmen Berenguer-Forner et al (2015). Comorbilidad del trastorno del espectro autista y del déficit de atención con hiperactividad. Estudio de revisión. Rev Neurol 2015;60 (Supl 1): s37-s43

(3). Rubén Gandía-Benetó et al (2015). Cambio en la estrategia terapéutica ante una respuesta inadecuada al tratamiento farmacológico para el trastorno pro deficit de atención/hiperactividad. Rev Neurol 2015;60(Supl 1);s13-s18

(4). Romer-Ayuso, F. Maestú, González-Marqués et al (2006). Disfunción ejecutiva en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la infancia. Rev Neurol 2006;42(5):265-271

(5)(6)y(7). E. Cardo, M. Servera (2008). Trastorno por déficit de atención/hiperactividad:estado de la cuestión y futuras lineas de investigación. Rev Neurol 2008; 46 (6):365-372

 

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