Salud y Deporte 


Accidentes de tráfico: la mejor ayuda es saber qué hacer

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Desgraciadamente, en nuestros días de frenética actividad donde las prisas y el cronómetro corriendo son la tónica habitual de las mañanas y tardes, la imprescindible necesidad de llegar en hora prusiana nos hace, algunas veces, poner en riesgo no deliberadamente nuestra propia integridad física personal. Es por ello que a pesar de las importantes y costosas campañas del gobierno para intentar reducir su creciente y exponencial deriva, los accidentes de tráfico resultan ya un problema preocupante para la sociedad.

En la mayoría de los casos tales accidentes son totalmente evitables, pero si como hasta ahora su prevención falla, solo nos queda saber qué podemos hacer para ayudar a los accidentados y por lo tanto mejorar sustancialmente sus posibilidades de sobrevivir al siniestro, muy especialmente cuando la asistencia sanitaria aun no ha llegado al lugar del suceso.

Centrándonos en las estadísticas, los traumatismos constituyen la primera causa de muerte de los sujetos varones menores de 30 años, la tercera en la población general sin tener en cuenta la edad y el 55% de la mortalidad infantil entre los 5 y los 14 años. Una vasta mayoría en accidentes de tráfico, pues resultan ser los más frecuentes. En estas situaciones lo que encontramos no son traumatismos aislados sino politraumatismos que definimos como la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas en un mismo accidente, provocando una situación de riesgo vital para el paciente, aunque sólo sea una de ellas. Es importante recordar que más de la mitad de las muertes por accidente de tráfico se producen en el mismo lugar y en los primeros minutos del siniestro, causadas fundamentalmente por traumatismos craneoencefálicos y roturas de los grandes vasos (aorta, cava, ileofemorales, axilares, etc). Casi el 30% de las muertes se producen en las primeras horas, ya en ingreso hospitalario, por hemorragias tanto internas como externas que conllevan hipovolemia generalizada pero también por hematomas epidurales, neumotórax, taponamiento cardíaco y rotura esplénica traumática. El 20% restante de la mortalidad ocurre en los sucesivos días o semanas debido a un fracaso multiorgánico causado en un gran número de casos por sepsis o infección sistémica.

Probablemente lo más importante sea una actuación rápida y certera sobre el grupo de pacientes que fallecen en las primeras horas donde con una reanimación y unas medidas adecuadas en un tiempo preciso seríamos capaces de reducir sustancialmente su mortalidad y sacarlos de sus situaciones de riesgo vital potencialmente letales. Todas estas medidas podrían resumirse en estabilizar al paciente teniendo especial prioridad la conservación de la función ventilatoria, una buena perfusión tisular y la evacuación de lesiones con efecto masa en el cráneo y en el tórax.

Si la estabilización del paciente politraumatizado depende de cuatro bloques bien diferenciados, en asistencia prehospitalaria pueden ejecutarse los dos primeros pasos: reconocimiento primario y reconocimiento secundario. Sin embargo, podemos ampliar la asistencia profesional prehospitalaria con actuaciones civiles de los testigos presenciales del accidente que puede facilitar el trabajo a los facultativos e incluso pueden evitar situaciones mortales antes de que éstos lleguen al lugar del accidente.

En primer lugar es capital recordar que en caso de no tener mínimos conocimientos en el tema que estamos tratando la mejor y única actuación posible es avisar a los profesionales de emergencias y describir el estado del accidentado, absteniéndose en todo caso de moverlo o cualquier otro tipo de actuación que pueda suponerle lesiones.

Teniendo ésto en cuenta, podemos pasar posteriormente a:

  • Reconocimiento primario:

Identificación y valoración de los problemas o lesiones que implican riesgo vital para el paciente. En este punto es necesario reevaluar continuamente las constantes vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, si tiene pulso, etc), nivel de conciencia (despierto, orientado, inconsciente, etc), el tamaño de las pupilas y la reactividad a estímulos (responde cuando se le habla, no responde, etc).

Los pasos de esta fase son:

  1. Control de la vía aérea, inmovilización de la columna cervical.
  2. Evaluación y control de la ventilación y respiración.
  3. Evaluación de la circulación y control de hemorragias externas.
  4. Evaluación neurológica.
  5. Exposición de lesiones y colocación de sondas.

a) Control de la vía aérea, inmovilización de la columna cervical:

Es prácticamente el momento clave en la supervivencia del accidentado ya que la obstrucción de la vía aérea es la causa más frecuente de muerte en el politraumatizado, por lo que mantenerla abierta es la prioridad siempre. Por lo general se produce al caer la lengua hacia atrás y bloquear la orofaringe en pacientes inconscientes.

Por ello las pautas de actuación son ante cualquier accidentado son:

Llamar al paciente preguntándole si puede oírnos de forma que si contesta ya sabemos que no tiene obstrucción y que ventila con normalidad. Si en cambio está inconsciente, es necesario abrirle la boca mediante la técnica “dedos-mandíbula” que consiste en tirar de los ángulos de la mandíbula hacia arriba con las manos sin mover la posición de la cabeza para no perder la alineación cabeza-cuello-tronco en caso de que el paciente tenga lesionada la columna cervical. Esta técnica tan sencilla abrirá la vía aérea superior y evitará cualquier tipo de obstrucción.

Tracción de la mandíbula para abrir la vía aérea mediante de la técnica dedos-mandíbula.

El segundo paso es limpiar la cavidad bucal y retirar cualquier cuerpo extraño si fuera necesario, lo haríamos introduciendo los dedos o mediante la maniobra de Heimlich de desobstrucción (puño-abdomen) si no llegamos a alcanzar el objeto con la mano. Disponer de un tubo de Guedel (cánula orofarígea) en el botiquín del coche es siempre recomendable ya que realiza la desobstrucción y permite una ventilación óptima. En este punto los profesionales de emergencias realizan una intubación endotraqueal.

Medidas y colocación de la cánula o tubo de Guedel.

Posteriormente es necesario inmovilizar la columna cervical mediante la colocación de un collarín, que es una forma sencilla y habitual.

b) Evaluación y control de la ventilación y respiración:

Es la segunda prioridad a tratar ya que las patologías respiratorias como broncoaspiración, edema pulmonar, neumotórax o volet costal pueden comprometer la vida del paciente. Por esta razón todos los politraumatizados deben ser tratados con oxigenoterapia y soporte ventilatorio (mascarilla Vesturi con oxígeno suplementario).

Los pasos a seguir en este punto son:

Inspeccionar tórax para detectar heridas penetrantes soplantes (es como si silbaran) que pueden ocasionar neumotórax abierto (comunicación de pulmón con el exterior). Detectar neumotórax a tensión con asimetría en los movimientos de la respiración, desplazamiento de tráquea, enfisema subcutáneo (aire bajo la piel), borrado de los ruidos respiratorios y timpanismo a la percusión. En estos casos los sanitarios insertan un catéter del 14G en el segundo espacio intercostal medio clavicular para drenar el aire atrapado y posteriormente se pone una válvula de Heimlich. Detectar hemotórax masivo (sangre acumulada) sospechoso en situaciones de shock, ausencia de ruidos y contusión pulmonar. Finalmente, aplicar soporte ventilatorio mediante RCP (artículo más abajo) con ventilación boca-boca o mediante mascarilla-bolsa (Ambú) y administrar oxígeno suplementario (Ventimask).

c) Evaluación de la circulación y control de hemorragias externas:

El shock hipovolémico por hemorragia mayor es la causa de muerte del 30% de los casos. La vía habituación de producción es hemorragia externa pero también por internas abdominales o intratorácicas asociadas a fracturas (en una fractura de pelvis se pueden perder hasta 2 litros de sangre y en una de fémur hasta 1 litro).

Los puntos a seguir son:

Valoración del estado y dinámica circulatoria mediante la palpación de los pulsos que suponen una aproximación de la tensión arterial de forma que: con pulso radial presente la Tensión Arterial Sistólica (TAS) > 80 mmHg; pulso femoral presente TAS > 70 mmHg; pulso carotídeo presente TAS > 60 mmHg. Recordar que la hipotensión marcada (cuando TAS < 60 mmHg) es una situación muy peligrosa y potencialmente letal.

Medición del pulso radial en la muñeca, si está presente TAS > 80 mmHg.

Otra forma de valorarlo es mediante el control de la temperatura de la piel ya que si presenta frialdad y palidez es signo inequívoco de que existe hipoperfusión (no llega sangre suficiente). También puede medirse por el rellenado capilar del lecho ungueal (apretando el pulpejo de la uña, si tarda más de 2 segundos en volver a su color rosado es que hay insuficiente riego periférico). Las hemorragias externas deben controlarse mediante compresión directa manual sobre la herida. Se pueden diferenciar entre arteriales o venosas según la morfología de su sangrado de forma que las arteriales “chiscan” siguiendo el ritmo del pulso y las venosas son como “un grifo abierto”. Los torniquetes deben ser abolidos en todos los casos pues generalmente agravan el estado del paciente, salvo en casos donde existan amputaciones traumáticas de miembros en las que pueden ser muy útiles para controlar la hemorragia. Los profesionales iniciarán la canalización (14G-16G) de dos vías venosas periféricas para reposición de volumen con perfusión rápida (a chorro) de Ringer Lactato (2 litros).

Los signos vitales deben ser evaluados continuamente.

d) Evaluación neurológica:

Nos aporta información precisa y necesaria sobre el estado del paciente y puede tomarse como referencia para la evolución en el tiempo. Es necesario valorar si existe un traumatismo craneal o facial y evaluar el nivel de conciencia clasificándolo en: A alerta, V responde a estímulos verbales (cuando le decimos que mueva los dedos o similar), D responde a estímulos dolorosos (si le pellizcamos, por ejemplo), N no responde. La reactividad y tamaño pupilar son fáciles de medir, simplemente aplicando un haz de luz sobre ellas deben reaccionar bilateralmente para descartar traumatismos o lesiones nerviosas oculares. En caso de no reaccionar indica que puede haber lesión orgánica o nerviosa subyacente.

Alteraciones pupilares que puede presentar un politraumatizado, la isocoria es rigurosamente normal.

e) Exposición de lesiones y colocación de sondas:

La vestimenta debe ser retirada para permitir una mejor exploración y poner de manifiesto posibles hemorragias contenidas (como por ejemplo al tener puesto el cinturón o ropa apretada), siempre debe realizarse siguiendo las normas de seguridad o no movilizando al paciente en caso de duda de lesión espinal. Si existen fracturas anguladas de huesos, se intentará alinear la extremidad en la medida de lo posible para reducir la fractura, siempre comprobando que sigan presentes los pulsos arteriales; si el pulso se pierde, colocamos la extremidad en posición inicial.

La colocación de sondas y catéteres debe ser siempre función de profesionales cualificados para ello puesto que entraña cierta dificultad y requiere una técnica concreta. Sin embargo, el sondaje debe ser gástrico por vía nasal (para evitar broncoaspiración) y vesicouretral (mediante sonda de Foley); ambos sondajes deben no hacerse cuando existe epistaxis en el caso nasográstrico y hematoma de escroto en el vesicouretral.

Algunas de las medidas y técnicas expuestas anteriormente son complicadas de realizar cuando no se tiene experiencia pero también se han comentado actuaciones realmente sencillas que pueden ser el punto de inflexión que separa la vida de la muerte de un politraumatizado y que todos podemos realizar con seguridad y fiabilidad.

 

Vía|Roig García, J.J.; García Criado, E.I.; Torres Trillo, M.; Galán Sánchez, B.; Montero Pérez, F.J. Asistencia extrahospitalaria al politraumatizado. Urgencias en AP. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Imágenes|Osito, Tracción, Guedel, RadialPupilas

En QAH|RCP: ¿Cómo salvar una vida?, Muerte súbita cardíaca: Un enemigo invisible y letal

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